天津市醫保局 天津市財政局 天津市人社局 天津市衛生健康委 天津市稅務局關于印發《<天津市職工生育保險規定>實施細則》的通知

津醫保規[2022]4號          2022-12-23

各區醫保局、財政局、人社局、衛生健康委、稅務局，各有關單位：

　　為貫徹落實《天津市人民政府辦公廳關于印發天津市職工生育保險規定的通知》(津政辦規〔2022〕18號)，切實維護職工的合法權益，我們制定了《<天津市職工生育保險規定>實施細則》。現印發給你們，請遵照執行。

天津市醫保局 天津市財政局 天津市人社局

天津市衛生健康委 天津市稅務局

2022年12月23日

　　(此件主動公開)

《天津市職工生育保險規定》實施細則

　　第一條 參加職工生育保險的靈活就業人員是指無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加職工基本醫療保險的非全日制從業人員以及其他靈活就業人員。

　　第二條 殘疾退役軍人、自主擇業軍轉干部、逐月領取退役金退役軍人參保人員按規定參加職工生育保險。

　　第三條 用人單位上年度職工月平均工資在計算時，低于本市社會保險繳費基數最低標準的，按照本市社會保險繳費基數最低標準計算;高于本市社會保險繳費基數最高標準的，按照本市社會保險繳費基數最高標準計算。

　　第四條 靈活就業人員參加職工生育保險在按月繳費基礎上，也可以按季、半年、年繳納職工生育保險費。

　　第五條 靈活就業人員在繳納職工生育保險費后，在進入待遇享受期之前，可以申請退費。具體退費條件比照職工基本醫療保險執行。

　　第六條 參保人員中斷繳費后發生的生育醫療費用職工生育保險待遇判斷條件比照職工基本醫療保險執行。中斷繳費后待遇享受的主要情形包括：

　　(一)用人單位和連續繳費滿六個月的靈活就業人員，中斷繳費三個月內恢復正常繳費并辦理補繳的，補繳月份發生的醫療費用按規定報銷。超過三個月的，補繳月份發生的醫療費用不予報銷。

　　(二)靈活就業人員在待遇等待期中斷繳費三個月內恢復正常繳費并足額補繳的，待遇等待期連續計算。超過三個月的，自恢復正常繳費當月起重新計算等待期，再次連續繳費滿六個月后，發生的醫療費用按規定予以報銷。

　　(三)參保人員辦理職工基本醫療保險關系轉移接續前后，已連續參加基本醫療保險兩年及以上(不含補繳)且中斷繳費三個月內重新參加本市職工基本醫療保險的靈活就業人員，自參保繳費之月起享受待遇;超過三個月的，設置六個月等待期，等待期期間發生的醫療費用不予報銷。

　　(四)參保人員與用人單位終止、解除勞動合同或領取失業保險金期滿后三個月內以靈活就業人員身份參保繳費的，自參保繳費當月起，發生的醫療費用醫保按規定報銷。

　　(五)其他職工基本醫療保險判斷規則。

　　第七條 生育的醫療費用是指產前檢查費、分娩期間醫療費用，具體包括：藥費、檢查費、治療費、手術費、材料費等。計劃生育的醫療費用包括參保人員實施放置(取出)宮內節育器、流產術、引產術、絕育術和復通術等所發生的醫療費用。

　　第八條 生育津貼是指參保女職工按國家規定在享受產假等期間應獲得的生活費用。難產主要包括女職工生育時采用產鉗助產、胎頭吸引術、臀位助娩和剖宮產的情形(無醫學指征，而因社會、個人因素由職工個人要求實施的剖宮產除外)。

　　第九條 生育期間出現并發癥或合并癥包括計劃生育手術并發癥、分娩期出現生育并發癥或合并內科外科疾病。參保人員妊娠期間因保胎治療和期待療法發生的醫療費用，職工生育保險和基本醫療保險不予支付。

　　第十條 參保人員境外發生的生育的醫療費用及計劃生育的醫療費用，職工生育保險基金不予支付。生育津貼按照本市職工生育保險有關規定執行。

　　在港澳特區和臺灣發生的相關費用參照本條款規定執行。

　　第十一條 職工生育保險報銷藥品、診療項目和服務設施標準范圍按照《天津市基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》、《天津市基本醫療保險、工傷保險和生育保險診療項目目錄暨服務設施標準》執行。

　　第十二條 職工生育保險的支付標準和支付方式，主要指生育的醫療費和計劃生育的醫療費等費用的項目名稱、支付方式(包括按限額支付、按定額支付、按項目支付等)、支付標準或比例(詳見附件)。

　　第十三條 參保人員妊娠28周(含)以上采取腔內注射、水囊引產、藥物引產等引產方式終止妊娠的，對應規定的引產、自然分娩、人工干預分娩、單純剖宮產等支付項目，確定相應的待遇支付標準。

　　第十四條 參保人員終止妊娠或實施計劃生育手術時出現合并癥或并發癥的，發生的醫療費用參照分娩期生育并發癥或分娩期內合并內外科疾病有關待遇支付標準執行。

　　第十五條 進入退出企業職工托管中心的職工，不繳納職工生育保險費，其生育的醫療費和計劃生育的醫療費按照職工生育保險有關規定報銷，不享受生育津貼。

　　第十六條 職工基本醫療保險基金和職工生育保險基金合并建賬和核算，執行國家統一的會計制度。合并征收的職工基本醫療保險費按規定繳入國庫，并及時劃入財政專戶。

　　第十七條 根據職工生育保險實際籌資費率測算職工生育保險基金收入，合理掌握生育保險基金收支運行、待遇享受人數、待遇支付等情況。同步做好城鄉居民基本醫療保險基金收支分析，科學掌握城鄉居民基本醫療保險參保人員生育醫療費用支出情況。

　　第十八條 醫療保障經辦機構應設置“生育待遇支出”科目，用以職工生育保險生育醫療費用支出和生育津貼支出記賬使用。

　　第十九條 職工生育保險和職工基本醫療保險合并實施后，統一經辦管理，規范經辦流程，并充分利用醫療保障信息平臺，實行信息系統一體化運行。

　　第二十條 市醫保中心與定點醫療機構簽訂相關醫療保險服務協議時，要將生育服務有關要求增加到協議內容。市結算中心要將生育醫療費用納入智能審核范圍，并加強對按限額支付、按定額支付下參保人員醫保政策報銷范圍外(除床位費)個人負擔的考核，規范定點醫療機構服務行為。

　　第二十一條 生育保險妊娠登記的具體辦理辦法：參保人員懷孕后到基層定點醫療機構聯網辦理生育保險妊娠登記，并登記本人實際生育孩數，無法聯網獲取實際生育孩數或獲取實際生育孩數不準的，本人可以提供相關材料佐證。因特殊原因不能聯網辦理的，可到醫療保障經辦機構辦理。

　　第二十二條 對產前檢查費、部分計劃生育的醫療費用實行按限額支付，對自然分娩、人工干預分娩、剖宮產不伴其他手術實行按定額支付，相關支付標準包括全程醫療費用(不含自費的藥品、診療項目和服務設施)。參保人員發生醫療費用超出支付標準的部分，定點醫療機構另行向參保人員收取;低于按限額支付標準的，按實際發生費用結算;低于按定額支付標準部分，定點醫療機構結余留用。

　　第二十三條 參保人員的生育和孕產期檢查應當按照《天津市實施〈中華人民共和國母嬰保健法〉辦法》、《市衛生計生委關于印發天津市孕產期保健工作規范的通知》(津衛婦幼〔2016〕104號)有關規定執行。定點醫療機構對參保人員實施剖宮產手術時，應按照規定嚴格控制剖宮產手術指征，切實減少非必須剖宮產手術。

　　第二十四條 本實施細則自2023年1月1日起施行，有效期5年。《市人力社保局 市衛生計生委關于印發天津市職工生育保險規定實施細則的通知》(津人社規字〔2017〕1號)廢止。

　　稅 屋附件：

職工生育醫療費用支付標準

　　備注：

　　〔1〕人工干預分娩包括：產鉗術、臀位牽引(助娩)術、胎頭吸引術、內倒轉術、手取胎盤術、毀胎術。

　　〔2〕分娩期出現生育并發癥是指從分娩開始，到本次分娩結束期間出現下列情況：子宮破裂;羊水栓塞;前置胎盤、胎盤粘連或植入需采取急救止血治療者;產后出血;會陰Ⅲ度及復雜裂傷行縫合術的;妊娠期高血壓疾病中的重度子癇前期和子癇;HELLP綜合征;胎盤早剝;膽汁淤積癥;妊娠期脂肪肝;溶血尿毒綜合癥。

　　〔3〕高危人工流產是指需要住院實施人工流產的下列情況：年齡小于20歲或大于50歲流產的;半年內有終止妊娠或1年內有2次人工流產史的;1年內有剖宮產史的;產后1年之內尚在哺乳期的;生殖器畸形或合并盆腔腫物的;有子宮或子宮頸穿孔史的;帶器妊娠的;子宮位置高度傾屈或暴露宮頸困難的;既往妊娠有胎盤粘連及大出血的;脊柱、下肢、盆腔病變不能采取膀胱截石臥位的;有出血性疾病史的;有多次剖宮產史。

　　〔4〕計劃生育手術并發癥應當由市或區衛生健康部門負責認定，并開具鑒定結論。